一些病人出院后，还需要做康复，但是到什么样的机构去，如何无缝对接等等，大部分患者和家属都很懵。针对这种情况，今天（5月9日），江苏推出首个“出院准备”社工服务，由医院社工帮助患者对接社区、家庭或相关机构做康复。

　　不懂照护、反复入院 患者出院困扰多？

　　南京市民郭先生的母亲前不久突发脑梗阻，治疗后脱离了危险，但右半身行动不便，出院后还需康复治疗，对家人来说，找什么样的机构做康复，成了一件头疼事。同样，市民尹女士，因为家有慢性病患者，出院后缺乏持续照护，不得不三天两头往医院跑。

　　专业服务团队评估 制定持续性照护计划

　　针对市民们的这些困扰，今天，江苏首个“出院准备”社工服务在南医大二附院启动，由医生、护士、药师、营养师、居家护理、康复治疗师和医务社工组成服务团队，在患者入院时便进行评估，等到出院时，帮助患者转到社区或其他机构接受后续照护。

　　南医大二附院神经内科护士长丁敏介绍：“现在有专门的服务体系，去做这样的事，也减少患者再入院率”。江苏省社会工作协会副会长李居河解释：“会有一个连续性的档案跟着患者走，不管到养老机构还是居家，还是到康复院、护理院，有一个连续性地照护，患者就会知道通过社工还能联系到主治医师、主管护士”。

　　目前，“出院准备”率先在南医大二附院试点，既减轻了患者反复入院带来的经济负担，又能实现医院养老与机构养老之间的无缝对接。未来，可能向全省推广。

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　　（来源：江苏广电融媒体新闻中心/肖帅 编辑/赵梦琰）