在南京，60岁及以上常住人口有177万人
南京已处于中度老龄化社会阶段
且每年还以4万左右速度持续增加
针对我市重度失能老人实际情况
南京建立实施失能人员照护保险制度
7月1日起
该制度将在全市正式实施
6月24日，南京市委市政府召开新闻发布会，南京市医保局介绍南京市失能人员照护保险制度实施相关情况。
南京城。南报融媒体记者 冯芃摄
失能保险制度的主要内容
失能保险制度的主要内容包括一个政策框架、四项工作标准、五个管理体系。
一个政策框架是指我市目前已经构建了失能保险的“1+1+4”政策框架，第一个“1”是市政府的《意见》；第二个“1”是市医保、财政、民政、残联四部门联合印发了《实施细则（试行）》；”4”是指配套四个辅助文件，涉及评估管理、服务项目、照护服务机构管理和基金结算四个方面。
鼓楼区幕府山社区卫生服务中心家庭医生团队定期来到居民家中，为年老体弱且行动不便的居民进行免费体检。南报融媒体记者 徐琦 摄
四项工作标准分别是参保筹资标准、失能评估标准、照护服务标准和待遇保障标准。
参保筹资标准
一是统一参保对象。我市失能保险制度实行市级统筹，凡正在参加我市职工医保和居民医保的参保人员且处于在保状态的，即为失能保险参保人员。
二是建立多元筹资渠道。建立失能保险基金、鼓励企业、单位、慈善机构等社会团体和个人给予扶持或捐助。
三是实施分年龄缴费机制。60周岁及以上参保人员，个人账户缴纳40元/人·年，60周岁以下人员个人缴纳20元/人·年。
失能评估标准
一是评估流程规范化。按照“申请自评、材料初审、现场评估、邻里走访、社会公示、复评估、评估结论”7个环节实施评估，确保评估结果科学可靠。
二是评估标准科学化。发挥专家团队力量，在国际通用Barthel量表基础上，引入肢体残疾程度因素，科学设定权重，提高评估结果的客观公正性。
三是评估过程数字化。将失能等级评估标准、调查问卷植入失能保险信息系统，通过现场评估、后台计算的方式确保评估工作客观反映被评估人员的失能状态。
照护服务标准
一是设定两类服务方式。一类是失能人员入住机构接受照护服务；另一类是失能人员居家接受照护服务机构上门提供照护服务。
二是规范照护标准。按照“保基本、稳起步”原则，设定机构照护服务项目23项，居家照护服务项目18项，基本满足失能人员照护服务需求。
三是明确照护服务协商供给。通过评估符合重度失能等级的失能人员与照护服务机构协商约定相关的服务方式、项目、频次、时长等，既体现服务供给的灵活性，同时也鼓励照护服务机构为失能人员提供多层次服务。
待遇保障标准
一是明确基金支付标准。按居家照护服务45元/小时、入住机构照护服务60元/天标准与照护服务机构结算。
二是明确居家服务时间标准。居家接受照护服务的时间根据不同人群设定四种服务时间，其中八十周岁以下重度失能人员为30小时/月；八十周岁及以上重度失能人员为31小时/月；符合政府养老扶助对象重度失能老人为54小时/月；低保或低保边缘家庭内的居家重度残疾人员为40小时/月。同时符合上述四类人员条件的，可择高选择待遇，但不得重复享受待遇。
三是明确与基本医疗保险待遇无缝衔接。符合条件的重度失能人员在入住康复、护理机构发生的符合基本医保支付范围内的医疗费用，可同时享受基本医疗保险待遇。
五个管理体系分别是协议管理体系、机构人员管理体系、考核结算管理体系、信息化管理体系和监督管理体系。
目前试点情况
从6月1日起，失能保险制度在秦淮区开展先行先试，形成待遇申请、失能评估、服务供给、待遇支付工作试点闭环，为制度全面开展积累经验，营造了良好社会氛围。截止目前，秦淮区共接受失能评估申请95件、开展评估派件84单、已经进入公示环节57人、接受待遇享受24人，受到社会和参保人员的好评。
政策细节问答
1
什么是失能人员照护保险？
失能人员照护保险（以下简称“失能保险”）是指参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致长期失能，失能状态持续3个月以上，经评估为重度失能等级（以下简称“失能人员”），可按规定享受生活照料和与之密切相关照护服务的保障制度。
2
哪些人员可以参加失能保险？
我市城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人员均为失能保险参保人员。
3
失能人员照护保险的缴费标准是什么？
失能保险基金由个人缴纳、财政补助、基本医疗保险统筹基金划入三部分组成。
4
参保人员个人如何缴费？
（1）职工医保参保人员，由个人账户资金缴纳，每年12月份在医保个人账户划账同时一次性划转次年个人缴费额。2021年划转时间为2021年6月份。
（2）居民医保参保人员，在每年11月1日-12月25日缴纳次年居民医保费时一并缴纳；2021年个人不缴费。
（3）学生儿童、大学生暂时不缴费。
（4）居民医保中享受个人缴费部分财政全额补助的人员，个人不缴费，由财政部门全额补助。
5
失能保险待遇享受时间是什么时候？什么情形可以办理退费？
失能保险待遇享受期为每年1月1日至12月31日。年度内中途参保人员，待遇享受期为自划转或缴费到账次月起。已完成年度失能保险参保缴费，年度内在我市职工医保和居民医保间关系转移的，不再重复缴纳失能保险费。
参保人员按规定缴纳失能保险费，待遇享受期前停止参加我市基本医疗保险的，可持相关材料至基层医疗保障经办机构办理个人缴费退费手续。待遇享受期内，已缴纳的失能保险个人缴费部分不予退回。
6
失能保险照护服务方式是什么？
经评估符合重度失能标准的失能人员，可选择以下任意一种享受失能保险照护服务：
（1）入住照护服务机构接受照护服务；
（2）居家接受照护服务机构入户提供服务。
7
失能保险待遇标准是什么？
（1）居家接受照护服务机构入户提供照护服务的，在规定的照护服务项目标准范围内，由失能保险基金按45元/小时标准与照护服务机构结算。
（2）入住照护服务机构接受照护服务的，在规定的照护服务项目标准范围内，由失能保险基金按60元/天标准与照护服务机构结算。
8
居家可以享受什么样的照护服务？
失能人员可以在定点照护服务机构中选择一家作为自己的居家上门照护机构，在规定的居家服务项目中选择照护服务项目，并与照护机构签订服务协议，确定上门服务的次数、每次的时间、服务的项目等。照护服务机构上门服务的时间规定如下：
（1）照护服务机构入户服务时间为每月30个小时；
（2）符合《南京市养老服务条例》规定的八十周岁以上失能人员，照护服务机构入户服务时间为每月31个小时；
（3）政府养老扶助对象的失能老年人，照护服务机构入户服务时间为每月54个小时；
（4）低保或低保边缘家庭内的居家重度残疾人员，照护服务机构入户服务时间为每月40个小时。
同时符合以上条件的人员，可择高选择待遇，不重复享受。超出上述服务时间和服务项目标准的照护费用，由个人或其家庭负担。享受失能保险待遇人员不再重复享受其他照护政策待遇。
9
如何申请失能等级评估？
参保人员或其代理人可通过 “我的南京” 线上APP或就近向承办机构服务柜台提出失能等级评估申请，并提供如下材料：
（1）《南京市失能人员照护保险失能等级评估申请表》及失能情况自评表（南京市医疗保障局网站下载/各服务网点领取）；
（2）申请人及其代理人有效身份证（或户口簿）原件和复印件、申请人社会保障卡或医保电子凭证原件和复印件；
（3）真实有效的病情诊断证明、出入院记录、医学检查检验报告等完整的病历病史资料或可证明参保人员失能3个月以上的相关材料原件及复印件；
（4）失能保险失能评估的其他证明材料。
10
试点期间失能等级评估不予受理的情形有哪些？
（1）未参加本市失能保险的；
（2）属于基本医疗、工伤等社会保险责任范围的；
（3）失能未满3个月的；
（4）提供虚假材料的；
（5）参保人员居住在本区行政区域外的；
（6）其他不予受理的情形。
11
对评估结论有异议怎么办？
可以提出复评估，情形有：
（1）申请人对失能评估结论有异议，自收到评估结论之日起10个工作日内向承办机构提出复评估申请，并提供相关复评估材料的；
（2）在公示期内对公示内容有异议的，异议人应在公示期内向承办机构反映具体情况，经承办机构核实认为应该进行复评估的；
（3）有关部门在监督检查中发现的可能不符合重度失能标准的。
12
失能等级评估费用标准是什么？评估费用由谁承担？
申请人居家进行评估的，评估费标准为300元/次；申请人入住机构后进行评估的，评估费标准为200元/次。
（1）待遇申请人的初次评估费用由失能保险基金承担。
（2）申请人提出复评估的，应向承办机构缴纳复评估费用。如申请的复评估结果与初评结果一致的，复评估费用由申请人承担；如复评估结果与初评不一致，则承办机构将复评估费用退还申请人。
（3）其它情形由承办机构承担。
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