6月8日，江苏省委改革办与江苏广电总台融媒体新闻中心、江苏公共•新闻频道联合策划的大型改革政策解读节目《黄金时间—改革政策e解读》关注“深化医保改革 解民后顾之忧”！
以前几万元的心脏支架，通过集中带量采购，价格降到700多元，质量会大打折扣吗？江苏省医疗保障局副局长祝井贵表示：不会，请放心使用！
今天，#几百元心脏支架可以放心使用#这个话题冲上了热搜。
网友纷纷表示：期待更多的好消息！
降低药品和耗材的虚高价格，一直是大家的殷切期盼，新组建的江苏省医保局，3年以来积极探索开展集中带量采购创新模式，目前已开展4轮高值医用耗材集中带量采购和1次药品的集中带量采购，通过集采把价格降下来。
前不久又开展了省级首次药品集中带量采购，11个中选的品种平均降幅42%，最大的降幅达到93%！
习近平总书记指出：“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。”怎么样才能够让医保更好地发挥为民解忧的功能？
围绕“深化医保改革 解民后顾之忧”，《黄金时间》邀请到：江苏省医疗保障局副局长祝井贵、江苏省医疗保障局副局长相伯伟、江苏省医疗保障局待遇保障处处长朱晓文、江苏省医疗保障局基金监督处处长赵辉、江苏省医疗保障局医药服务处副处长王昊昀、江苏省医保中心二级调研员周建春以及特约评论员丁锦希、徐琴共同进行解读。
守住民生底线 织密扎牢医保网
【7个方面26项重点任务 江苏全面深化医保改革】
江苏省医疗保障局副局长 相伯伟：去年2月，党中央、国务院发出了《关于深化医疗保障制度改革的意见》。按照党中央、国务院的决策部署，今年2月，江苏省委省政府印发了《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》。提出了7个方面26项重点改革任务，这7个方面具体包括：完善基本医疗保障制度、促进多层次医疗保障体系发展、完善筹资运行机制、建立管用高效的医保支付机制、健全医保基金监管的体制机制、协同推进医药服务供给侧改革、全面推进医保公共服务治理创新。
【“三条保障线”层层推进 构筑基本医疗保障网】
基本医疗保障也就是我们放在嘴边说的医保，主要有三个方面组成，就是基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障，也可以把它比喻成“三条保障线”。
第一条保障线是基本医疗保险：主要分成职工医保和居民医保。职工医保的对象主要是就业的人，参保人员住院医疗费的报销比例一般在85%左右。居民医保主要对象是非就业居民，筹资水平大概只相当于职工医保的23%左右，所以居民医保的待遇比职工医保略低，政策范围内住院医疗费用的报销比例大概在70%左右。第二条保障线是大病保险：职工建立了大额医疗补助，居民建立了大病保险制度，切实减轻大病患者的医药费用负担。第三条保障线是医疗救助：主要是对特殊困难人群通过基本医疗保险、大病保险报销报销之后，剩余部分予以专门的兜底性救助。
【罹患重疾负担重？三重保障基本可兜底！】
江苏省医疗保障局待遇保障处处长 朱晓文：对重大疾病发生的政策范围内的医疗费用，我们的三重保障是基本可以兜底的。我们以居民医保为例，在第一层保障可以报销70%左右；在第二层保障就是大病保险，过了起付线以后，最低报销可以达到60%。在这两重保障之后，最后我们对困难人员还有医疗救助，还可以再报销70%。
【医保年报销上限达数十万元】
第二重保障大病保险是没有年度报销上限的。第一重保障基本医保的报销上限是按照当地居民人均可支配收入的8倍来计算。比如，宿迁市的上限是30万元。第三重保障，也就是医疗救助的封顶线是按照基本医保的封顶线的50%来计算，所以宿迁市的医疗救助的封顶线是15万元。
【构建多层次医保体系 减轻看病费用负担】
江苏省医疗保障局副局长 相伯伟：必须要积极推动建立多层次的医疗保障体系，这其中比如说要大力发展补充医疗保险，单位补充医疗保险、商业补充医疗保险。也要发挥工会、慈善组织、红十字会等社会组织力量，来推动医疗互助、慈善捐赠等多层次保障机制协同发挥作用。
【推动发展与基本医保 相衔接的商业保险】
现在市场上面健康保健方面的商业保险产品比较多，而且多数都有这样、那样的限制，所以老百姓心存顾虑，购买热情不高。我们会同银保监部门专门出台了《关于促进补充医疗保险发展进一步健全多层次医疗保障体系的指导意见》，一方面，要积极推进用人单位为职工建立补充医疗保险，可按职工工资总额的5%在税前列支；另一方面，要积极引导和支持发展与基本医疗保险相衔接的商业补充医疗保险。这种相衔接的商业补充医疗保险必须体现三条基本原则，即市场主导、自愿参保；衔接互补、梯次减负；公益导向、保本微利。力求实现“四个突破”，即突破既往病史；突破医保目录；突破病种限制；突破仅保住院费用这些限制。
目前，我们正在会同银保监局以及商业保险公司，研究制定符合“四个突破”的商业补充医疗保险全省性的产品，以满足群众多层次多样化的医疗保障需求。
降低药品耗材价格 江苏率先探索心脏支架集采
【集采成效显著 药品和耗材最高降价93%和96%】
江苏省医疗保障局副局长 祝井贵：降低药品和耗材的虚高价格是广大老百姓的殷切期盼。我们新组建的江苏省医保局，组建3年以来，积极探索开展集中带量采购创新模式，组织开展了高值医用耗材虚高价格的治理专项行动。我们江苏近三年来已开展4轮高值医用耗材集中带量采购和1次药品的集中带量采购，通过集采把价格降下来。
在2019年，我们将省内的157家三级公立医疗机构组成了一个大联盟，在全国率先开展了冠脉支架的集中带量采购。中选的支架平均降幅达到了51%，最高降幅达到了66%，支架的价格一下子从万元打到了千元。前不久又开展了省级首次药品集中带量采购，11个中选的品种，平均降幅42%，最大的降幅达到93%。
【700元冠脉支架可以放心使用】
江苏省医疗保障局副局长 祝井贵：通过国家集中带量采购，冠脉支架价格降低到了700多元，很多人担心质量会不会降低，其实无论是国家还是我们省里组织的集中带量采购，产品的质量我们是放在首位的，并不因为这个产品它中选了，价格降低了，它质量就下降了。其实东西还是原来那个东西！它的整个的生产用的材料、生产工艺和安全质量的要求并没有降低。我们的药品质监部门会格外注重加强对中选的药品和支架从生产、流通到使用过程的质量监控，增加抽检的频率。所以我可以告诉大家，国家和省里中标的药品质量是有保证的，完全可以放心使用。
【人工膝关节降价超六成 江苏将推动集采常态化】
我们省里面搞的第三次高值医用耗材的集采，包括初次置换的人工膝关节产品。经过集采，它的价格降了67%，最高降幅达到81%。下一步要进一步深化集中带量采购的制度改革，要经常化、常态化地把更多的药品和耗材纳入到集材当中，降低它的价格。
【注意了！超出“三个目录” 医保不予报销】
江苏省医疗保障局医药服务处副处长 王昊昀：基本医保根据现有的筹资水平，还不能覆盖所有的医疗项目，所以为了合理控制医疗费用支出，医保部门规定了基本医保的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的目录，也就是通常所说的“三个目录”。参保人在就医购药过程中，要使用的药品、诊疗项目和医疗服务设施如果是在三个目录范围内，那么医保可以给予报销，不在三个目录范围，则不能报销。我想大家都很关心用的药和项目哪些是在范围之内的，这个可以登录江苏省医保局门户网站或者关注江苏医保微信公众号来进行查询。
【甲类药报销比例高于乙类药】
药品目录里分了“甲类药品”和“乙类药品”。比如抗高血压的药品里面有个利血平注射剂，这个药品就是一个甲类药，临床的疗效比较确切，使用范围也比较广，价格也相对较低，整体来看甲类药品的报销比例是相对较高的。还有一个药它叫可乐定口服常释剂，这个药品就是个乙类药品，一般乙类药品比甲类药品（价格）略高一点，个人要先行自付一定的比例，整体来看乙类药品的报销比例略低于甲类药品。
建立健全职工医保 门诊共济保障机制
4月22日，国务院印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，推动职工医保个人账户改革。
【职工医保改革：门诊费用将由统筹基金部分支付】
江苏省医疗保障局副局长 相伯伟：职工医保保障模式通俗地讲是统筹基金保障住院，个人账户保门诊。经过20多年的发展，个人账户的局限性逐步地显现，出现了身体好的没法花，个人账户钱花不出去，身体不好的有病的不够花这样一个结构性矛盾。国务院决定进行改革就是要推动职工门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，将普通门诊费用逐步纳入到统筹基金予以支付一部分，从而来减轻群众特别是减轻老年人门诊的负担。
江苏省医疗保障局待遇保障处处长 朱晓文：此次改革后，个人账户里由单位缴费的部分不再划拨入个人账户，表面看个人账户的钱是少了，但是医保共济保障这一块，就是统筹基金的盘子是加大了。一旦生病，特别是在门诊发生高额医疗费用的时候，那我们门诊保障功能就加强了，比原来仅仅靠个人账户来保障得到的回报更多。
【职工医保个人账户能给家人用了！实施细则年底出台】
江苏省医疗保障局待遇保障处处长 朱晓文：医保个人账户实现家庭成员之间的共济也是这次改革的亮点。此次国务院办公厅文件明确拓展了个人账户的使用范围，主要包括三个方面：一是可以用于支付参保人员家庭成员，包括配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；二是可以支付家庭成员在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；三是个人账户用于家庭成员参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。目前我们正在根据国家要求制定省级具体实施方案，争取在今年底出台。
另外，去年底我们联合财政、银保监等部门出台文件，允许个人账户历年结余资金4000元以上部分用于个人或其参加本统筹区基本医疗保险的配偶、父母、子女购买商业补充医疗保险。
加强监管治理 管好群众“保命钱”
5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施，违规使用医保卡涉嫌违法。以下四副漫画里的行为是否违法呢？
江苏省医疗保障局基金监督处处长 赵辉：第一幅漫画，《条例》中就有规定，持卡人就医、购药必须是本人。所以双胞胎如果把卡借给他人用，借的人违法，用的人也违法。
第二幅画女儿代腿脚不便的父亲去刷卡购药是可以的，但是必须使用她父亲的医保卡，同时要提供她自己的身份证和父亲的身份证。
第三幅画，钱四他应该很坚决的回答，这是绝对不可以的。条例规定是参保人不得利用自己享受待遇之际去套利，看那个赵三，收医保卡，医保卡换钱，然后从老百姓手上回收药品套现，这正是最近镇江市和南京市公安联手打击的对象。
最后一幅画，张三企图篡改报销单据的做法是典型的欺诈骗保，如果坐实，将会受到法律的严厉制裁。
【违规用卡得不偿失 一经发现停卡3至12个月】
这里还想要提醒下大家，违反了《条例》中相关规定，不但要责令退回使用的医保基金，还要暂停参保人员医疗费用结算3至12个月。使用伪造、变造发票等手段骗取医保基金，除了暂停结算，还将处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款，涉嫌犯罪的还将依法移送司法机关追究刑事责任。
【发现违规使用医保基金请举报 最高奖励10万元】
医保关系你我他，基金安全靠大家，全省各地都有举报电话，一旦发现身边有人违规违法使用医保基金，就可以打举报电话。将会根据举报事实的金额给予3至5个百分点的奖励，最高10万元。
守护医保基金安全，药店监管如何开展？无锡在全市760多家定点医疗机构开展大数据实时监控，对违规行为进行实时预警。通过大数据规则的筛查和运算，对结算费用中不符合医保政策的医药费用予以扣除，去年通过规则防范拦截违规资金3000余万元。
【医保医师积分管理 扣满12分吊销处方权】
江苏省医疗保障局副局长 祝井贵：为了确保医保基金的安全，我们对定点的医疗机构和药店进入到现场进行全覆盖、全面的检查，始终保持对欺诈骗保的高压态势。我们还创新监管的方式，应用现代智能监控的手段，运用大数据分析和规则的运算，主动发现各种苗头型问题，提高监管效能。同时我们还对医保医师加强考核，像交警管驾驶员一样实行扣分，如果扣分满12分就吊销医生的医保处方权。对欺诈骗保的行为，必要的情况下我们还要吊销定点医疗机构和药店的医保结算资格。
服务大跨越 异地就医报销更便利
【异地急诊住院 可不见面办理“零星报销”】
举一个例子：徐州的老张在南京急诊住院，报销怎么办？
江苏省医保中心二级调研员 周建春：老张这种情况就属于在异地突发疾病急诊住院，这个需要他个人先垫付医疗费用，然后出院后携带上相关材料到参保地医保经办机构办理医药费零星报销。具体带的材料一个是证明他身份的，比如医保电子凭证或社保卡或身份证；第二个带上医疗费用的票据，如医院的明细清单和急诊诊断的病历或急诊证明。他还可以采取不见面的方式，关注手机上的“徐州医保”微信公众号，点击里面的“零报预审核”，根据提示要求将相关的材料传上去，审核通过后将有关材料邮寄至徐州市医保中心进行报销。正常情况下10个工作日肯定给他报销结束，特殊情况在20个工作日内办完。
【这四类人看过来！异地就医备案手续网上办】
异地就医现在无论是省内还是跨省，我们分了四种情况，第一种就是异地安置退休人员，第二个是常驻异地工作的人员，第三个就是异地长期居住的人员，第四个异地转诊的人员。在全国范围内，异地住院各个省市都能够直接连网结算。异地门诊，我们江苏省目前跟全国28个省市自治区都能够直接进行结算。参保人可以回参保地办理异地就医备案的手续，或者通过线上办理。各地医保局的网站可以备案，国家专门开发了一个叫异地就医备案的小程序也可以备案。
我们江苏省医保局专门在全省范围内搞了个“江苏医保云”APP ，登陆江苏医保云，在“我要办”栏目下找到异地就医备案，按照提示，填写信息，上传居住证明，我们审核通过之后会发短信告诉他审核结束。在线备案就是这么简单。
专家观点：医保需要“统筹共济” 先履责再享权
江苏省社会科学院社会政策所所长 徐琴：作为一个普通的老百姓，我觉得大家要有一点对医疗保障的理解。医疗保障的核心原则叫“统筹共济”，这个用我们老百姓的话来说其实还是很好理解的，就是“众人拾柴火焰高”。你参与的人数越多，那这个保障的功能就越好。必须首先履责，然后才能享受这个权利，这样这个资金池才能运转下去，它的保障功能才能发挥。
展望未来，没有全民健康就没有全面小康，当然更没有成色足够的现代化。我们期待医保以后信息化水准更高，整个的流程更简洁；政策与时俱进，更及时；对老百姓的政策的宣讲和普及更到位，提升老百姓的获得感、幸福感、安全感。
【构建多层次保障体系 确保医保基金可持续】
中国药科大学研究生院常务副院长 丁锦希：截止到2019年年底，全国医保支出的增长速率大概在14.23%，而筹资的增长速率在7.71%，也就是说支出增速比收入要快两倍。虽然说目前基金没有问题，但从长远来看，这个基金需要下很大力度去保证它的可持续发展。党和政府早就注意这个问题了，所以强调建立多层次的保障体系，所谓多层次就是商业健康保险要共同发展。但是对于商业保险，老百姓还是不熟悉，处于观望态度，所以政府需要出台政策，去引导老百姓去参与商业保险。比如说生了病以后，医保跟商保能不能在一个窗口一站式报销，再比如说我们的个人账户能不能掏出钱来给自己或给远方的爸爸妈妈买商保，这些问题得到解决，才能激发老百姓愿意购买商保。希望咱们江苏能积极探索，成为构建多层次保障全国的示范省。
【以医保为突破口 推动医疗体制改革】
今年是“十四五”规划的开局的年，江苏省又是经济大省，又是医药大省，理应在开局之年做好开局工作，在构建多层次保障；医保支付方式改革；基金监管这些政策方案方面做到“争当表率，争做示范，走在前列”。真正把医保作为医疗卫生体制改革的突破口，提高医保的管理能力和服务能力，实实在在提升老百姓对医改的满意度和获得感。
特别支持：中国铁塔江苏公司
（江苏广电融媒体新闻中心记者/刘洋 编辑/桃桃）
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