不同的医院

　　诊治相同的病

　　收费……总价却可能有差别

　　最近

　　这个情况将会得到解决

　　因为看病也有打包价

　　没错

　　徐州市医疗保障局今年8月推出

　　本年度第二批38个按病种收付费病种。

　　这38个按病种收付费病种具体为：

　　↓↓↓

　　据介绍，

　　截至2019年8月，

　　共开展病种739个，

　　结算标准1840种，

　　按病种收付费共开展30.18万人次，

　　住院医疗总费用30.10亿元，

　　其中医保基金结算额24.24亿元，

　　门诊单病种基金结算2.04亿元。

　　看到这些数字是不是很震惊？

　　快和小编一起来了解下按病种付费~

　　关于按病种收付费这些要了解

　　Q

　　什么是按病种收付费？

　　A

　　按病种收付费（简称“单病种”）是医保经办机构（医保中心）和定点医疗机构之间的一种费用结算方式。医保经办机构将某一种疾病按照临床路径或规范化诊疗方案预先设置合理的结算价格，并据此与定点医疗机构结算。

　　Q

　　怎么申请按病种收付费？

　　A

　　因每家医疗机构服务能力不同，故跟医保中心签订的病种范围是不一样的。患者可咨询管床医生或者医院医保办工作人员本次住院是否能选择按病种付费进行结算。

　　如选择按照按病种收付费进行结算，首先患者须与医院签订《徐州市基本医疗保险重大疾病按病种收付费治疗协议书》（简称协议书）明确双方权责；第二患者需拿协议书在规定的时间内至院内相关窗口选择按病种收付费结算类型，并成功备案；最后当按照临床路径完成诊疗过程且未出现路径提及的变异情况下，出院刷卡可按病种收付费进行结算。

　　Q

　　个人负担比例如何？

　　A

　　（1）两类特殊人群门诊按病种付费

　　对于选择终末期肾病门诊按病种付费、重性精神疾病及巩固期精神病门诊按病种付费所有费用由医保统筹基金支付，个人不花一分钱。

　　（2）其他病种个人负担比例

　　①职工医保个人负担比例：在职人员为19%，建国前参加革命工作的老工人、70岁以上（含70岁）退休人员为10%，其他退休人员为13%；享受公务员医疗补助者，由公务员医疗补助基金再支出一部分，个人负担在上述基础上降7%。

　　②居民医保个人负担比例为30%。

　　特别指出的是使用按病种收付费结算的个人负担部分，不累计到医保的二次补助内。

　　Q

　　治疗实际费用超出了病种收费部分，这部分费用由谁承担呢？

　　A

　　结算上，按照“结余归己，超支不补”的原则，对于患者来讲，病种结算价格以内的费用患者只要按照固定比例给医院结付，超过病种结算价格以上的部分全部由医院垫付，患者不再支付。

　　Q

　　按病种收付费可以同时几种病一起享受吗？

　　A

　　所制定的病种结算标准，是根据该病种临床路径对应的诊疗规范确定的。因此对于同时患有多种疾病或者进行多种治疗方式的情况是不适宜按病种收付费进行结算的。

　　Q

　　异地人员能够享受我市按病种收付费政策吗？

　　A

　　按病种收付费政策为我市地方性政策，且结算标准是根据我市实际情况制定的，具有地区特点。开展的医疗机构必须与我市医保中心签署开展范围的协议并明确双方权责，且开展过程会出现医院垫付情形。而异地医疗机构不具备这样的条件，故异地人员不能享受我市按病种收付费政策，只能按项目付费进行结算。

　　实行按病种付费方式的优势

　　一是费用整体打包，报销比例固定，个人承担费用一目了然。按病种收付费范围包括患者就诊整个过程中所发生的诊断、检查、检验、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品、医用耗材等各项医疗费用。 参保患者报销医疗费用实行即时结算，不区分医院级别、不设起付线分段支付比例。

　　二是报销范围广，突破了三个目录限制。采用按病种收付费结算将医疗费用“打包”处理，不受医疗保险“三个目录”限制，扩大了按项目收费的结算范围和结算标准。

　　三是医疗费用不受基本医疗保险最高支付限额限制。 参保人员产生的单病种治疗费用不计入当年统筹基金累计，没有最高支付限额。

　　四是报销比例高，个人自付比例降低，自付费用明显减少。按病种付费工作实施以后，职工医保和居民医保参保人员个人自付比例均较正常按项目结算大幅降低，以住院单病种为例，职工和居民个人负担比例比按项目付费分别下降12.44%和12.89%。

　　规范医疗行为降低医疗费用成效显著

　　开展按病种收付费后，各相关医疗机构按照临床路径收治病人，很好地控制了医疗费用的不合理上涨，减少了医保基金支出，维护了广大参保人的权益。自付比例降低和医疗费用的下降，使得参保人员个人负担部分明显减少。

　　实际案例

　　70多岁的董某芳大妈因老年白内障做手术，如不按病种付费治疗费用要八九千，自己负担也要超过3000元，她通过按病种付费的方式就医，医疗费用6200元，本人只花费了620元。

　　值得一提的事，

　　此次推出的病种，

　　通过谈判最终确定的病种价格和医疗机构

　　最初的申报价格相比，

　　平均降幅为39.1%。

　　谈判成果的取得主要依靠以下几个方面

　　通过严格把握临床路径和医保管理要求，筛除了违反物价收费规定、违反临床路径要求、违反医保支付政策要求等各类违规费用；

　　医疗机构积极配合医保管理，通过医保中心的反馈，主动核减了不合理费用；

　　根据临床实际治疗方案，合理测算费用构成。